地塞米松

地塞米松急性彌漫性腦腫脹是指外傷后快速產(chǎn)生單側或雙側大腦半球廣泛腫大或膨脹。臨床治療非常棘手，至今尚無一種有效措施。有文報道采用過度換氣和巴比妥類藥物促使擴張的血管回縮，恢復其收縮功能，降低顱內(nèi)壓治療本病，但效果不太理想。另外有甘露醇早期快速應用搶救成功的個例報告，但總體說來療效也不滿意，死亡率極高。近年來不少學者主張在急性顱腦外傷中應用大劑量糖皮質(zhì)激素，認為可使患者的生存質(zhì)量有很大改善。目前普遍認為急性彌漫性腦腫脹主要系腦血容量的增加，使腦組織廣泛性腫大，并不伴有腦含水量的增加，一般出現(xiàn)在傷后4小時一14小時。其發(fā)生機制主要有三種學說：(1)大多數(shù)學者認為急性彌漫性腦腫脹發(fā)生主要是由于腦干藍斑受到刺激和損傷，導致腦血管的急劇擴張，即腦干刺激學說。實驗表明，刺激腦干藍斑時由于中樞兒茶酚胺和腦干網(wǎng)狀結構的改變，腦血管擴張，腦血流量降低，毛細血管通透性增高。(2)化學物質(zhì)或神經(jīng)因子釋放刺激學說。腦損傷后由于一些化學物質(zhì)或神經(jīng)因子釋放入腦脊液，滲入第三、四腦室，觸發(fā)血管的突然擴張。(3)腦血管的緊張性改變及自身調(diào)節(jié)機制學說。研究表明，在腦損傷區(qū)腦血管自身調(diào)節(jié)機制廣泛受損，腦血管張力減退甚至消失，腦血管擴張，血容量增加。有的研究認為腦損傷后出現(xiàn)血管緊張性改變部分調(diào)節(jié)功能的受損，從而導致急性彌漫性腦腫脹。大劑量糖皮質(zhì)激素可阻止腦血管內(nèi)皮細胞膜的脂質(zhì)過氧化反應，穩(wěn)定膜離子通道，減輕機體的應激反應。減輕腦損傷對藍斑區(qū)的刺激反應，改善局部腦缺血，保護血腦屏障，從而恢復某些可逆狀態(tài)下的腦細胞和腦血管的正常舒縮功能，緩解和控制急性彌漫性腦腫脹的惡化。大劑量糖皮質(zhì)激素可使細胞內(nèi)鈣外移，以減低由于鈣離子紊亂引起繼發(fā)性損傷，保證細胞內(nèi)外鈣離子的平衡，同時緩解對血管的直接刺激作用。腦外傷后氧自由基產(chǎn)生，大劑量糖皮質(zhì)激素的應用使自由基與糖皮質(zhì)激素的一極相連形成了自由基與細胞膜內(nèi)的屏障，有效地阻止了脂質(zhì)過氧化反應。甘露醇靜滴或靜注后，僅分布于細胞外液中，約20分鐘即可使血漿滲透壓升高，使組織脫水。甘露醇不易透過血腦屏障，造成血液與腦脊液之間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎排出，故可降低顱內(nèi)壓。甘露醇還能擴張腎小動脈，增加腎血流量，抑制垂體后葉釋放抗利尿激素，降低血粘度，引起腦血管反射性收縮，縮小腦容積，減少腦脊液容量以及消除自由基，減少對細胞脂膜的過氧化作用等。在地塞米松與甘露醇的合用下，腦組織缺氧迅速得到改善，腦水腫減輕，彌漫性腦腫脹從而得到緩解。(1)地塞米松應盡早使用。由于本復合液中地塞米松劑量大，宜注意消化道出血、鈉水潴留、鉀的丟失、免疫功能下降等副作用。(2)甘露醇靜滴時不能過慢，否則不能獲得血液有效的高滲透壓而影響療效。但也不宜過快，因過快可導致血容量猛增，出現(xiàn)一過性高血壓，一般以1 0llIl／分為宜。(3)臨床應用甘露醇時，往往在輸液瓶中注入空氣形成高壓，以期加快注輸速度，故必須防止注完甘露醇后空氣隨之進入血液，造成空氣栓塞的嚴重后果。病死率與致殘率與能否早期診斷、及時治療明顯相關。早期、聯(lián)合抗癆是治療結核灶腦膜炎的根本措施。結核性腦膜炎抗癆藥物的選擇時應考慮：(1)藥物對結核桿菌的殺傷力一殺菌、抑菌能力；(2)藥物通過血腦屏障程度。異煙肼與利福平對細胞內(nèi)外結核桿菌均有很強殺菌作用。異煙肼能通過血腦屏障，利福平僅在腦膜炎時通過血腦屏障，乙胺丁醇、鏈霉素和卡那霉素均有抑菌作用和炎癥時可通過血腦屏障。因此，結核性腦膜炎治療時以通過血腦屏障的藥物首選，在炎癥時通過血腦屏障的藥物為輔。為此，利福平、異煙肼、乙胺丁醇與鏈霉素(或卡那霉素)四聯(lián)治療作為全身抗癆藥物，但在療效不佳或晚期病例應采用鞘內(nèi)注藥治療。腦脊液內(nèi)異煙肼濃度與結核性腦膜炎療效有密切關系。傳統(tǒng)的鞘內(nèi)注人異煙肼劑量偏小如每次25mg一50mg，地塞米松每次0．5mg。lmg。有文獻指出結核性腦膜炎的異煙肼治療濃度必須在0．4rtg／ml以上。要使異煙肼血濃度達到0．4pe,／m1．則患者每日需用異煙肼量應為5mg／kg，并認為每日應服異煙肼量750mg．900rag為宜，雖然異煙肼導致肝功能損害和周圍神經(jīng)炎的副作用增加。本法是采用鞘內(nèi)注入異煙肼，劑量較傳統(tǒng)增加能快速提高腦脊液內(nèi)有效藥物濃度。結合全身應用抗癆治療下，又未達到最大劑量，所以是一理想用藥途徑。糖皮質(zhì)激素及其人工合成的類皮質(zhì)醇藥物能降低毛細血管和細胞膜的通透性，減少炎癥滲出，改善結核性腦膜炎患者的腦膜刺激征，降低顱內(nèi)壓；另一方面減少纖維蛋白的滲出，抑制纖維白原向纖維蛋白轉化，故能減少顱底及椎管內(nèi)的粘連和腦脊液循環(huán)路的阻塞。所以鞘內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素制荊與抗癆藥物合并應用，是降低結核性腦膜炎病死率與致殘率的最佳治療方案。